胃溃疡的中医研究进展

  综述:胃溃疡(GU)是一种常见的消化性溃疡,它位于贲门口到幽门口之间,和人的生活及饮食习惯、体质因素、情志等密切相关,并具有易复发、难治愈等特点。若不及时治疗,严重者可出现胃出血、胃穿孔、幽门梗阻等并发症。根据其临床特征的不同,传统医学将其归入“胃脘痛”、“嘈杂”、“痞证”、“吐酸”等的范畴。随着现代社会的发展以及人们的生活节奏的加快,工作紧张、饮食不规律等极易导致胃溃疡的发生,严重影响人们的正常生活、学习和工作,故对该病更深入的研究尤为迫切。

  一、病因病机的认识

  (一)传统医学对胃溃疡病因病机的认识

  早在《黄帝内经》中就有对此病病因病机的描述。如《素问•痹论》云:“饮食自倍,肠胃乃伤。”[1]指出饮食不节是此病的病因。在《金匮要略•水气病脉证并治》中,张仲景提到:“气分,心下坚,大如盘,边如旋杯,水饮所作。”[2]指出风寒之邪触动体内痰饮,二者相互搏结可引起胃脘痛。巢元方在《诸病源候论》中言:“风入腹拘急切痛者,是体虚受风冷,风冷客于三焦,经于脏腑,寒热交争,故心腹拘急切痛。”指出胃脘痛可由正虚“风冷”之邪外侵而引起[3]。刘完素认为外邪、郁热、痰饮、血瘀、食积等可导致气结、气逆等引起胃脘痛。李东垣在《脾胃论•脾胃胜衰论》中指出:“喜怒忧恐,损耗元气,资助心火……此所以为病也。”认为情志不畅是胃脘痛发生的常见因素[4]。《景岳全书•心腹痛》中云:“惟食滞、寒滞、气滞者最多,其有因虫、因火、因痰、因血者皆能作痛,大多暴痛者多有前三证,渐痛者多由后四证。”指出食、寒、气、虫、火、痰等因素皆可致痛[5]。叶天士在《临证指南医案•胃脘痛》中云:“胃痛久而屡发,必有凝痰聚淤。”指出胃痛频频发生,脾失健运,可聚湿生痰,久病可致瘀[6]。
  现代医家对胃溃疡的病因病机的认识不尽相同,顾庆华教授[7]指出,本病病位虽在胃,但与肝、胆关系极为密切,脾胃虚弱是其病理基础,种种因素相互作用可导致脾胃升降失常,气机阻滞,兼有湿热瘀阻之象。王长洪教授[8]认为多年来的脾胃虚寒说法非常重要,但现在应大力研究“胃热学说”,现在的生活习惯改变,患者大多是嗜食肥甘厚味,过度饮酒,使胃气壅滞,郁积化热,又复寒凉生冷或外感寒邪,气机郁闭,助热为毒,胃黏膜出现红、肿、热、痛等表现,严重时可见糜烂、出血。姜树民教授[9]认为肝胃不和、肝胃郁热、脾胃湿热、脾胃虚弱、气滞血瘀、胃阴不足等为其病机,但人们所处的内外环境有了翻天覆地的变化,故本病多以饮食和情志致病者为主。肖景东教授[10]认为胃溃疡应该属于“内痈”的范畴,从而创立了“毒热病因学说”,根据胃溃疡在发病的不同时期的临床表现,将其分为毒热蕴结、毒热伤正、正虚毒恋3个阶段。张林军[11]认为该病虚实相兼,寒热错杂,湿热痰瘀互结是其病机,初病在气,久病必入络,临床上常用半夏泻心汤随证加减。
  综上所述,胃溃疡的中医病因病机大致可归纳为以下几点:
  1.外感六淫:寒湿、燥热等六淫之邪最易伤脾胃,导致脾胃失和,极易形成热毒,化腐为疡。
  2.饮食不节:嗜食肥甘厚腻者易生湿热之邪,嗜食生冷者易损伤脾阳,均可影响脾胃升清降浊功能,脾不升清,胃失降浊,则气机升降不利,中焦阻滞,病变丛生。
  3.情志不畅:肝主疏泄,喜条达,恶抑郁,胃主受纳,以降为和,二者是土木乘克的关系,情志失调,可致肝失疏泄,胃失和降,脾失运化。
  4.素体虚弱:后天失养,脾胃虚弱,中阳不振,寒湿内生,进一步损伤脾阳,寒凝气滞,气机不利;脾虚生湿,进而形成寒湿中阻的病机。
  5.其他:胃痛日久化火可伤阴,使胃失濡养;亦可使血行不畅,气机阻滞,气血运行失调,终则瘀血内阻胃络,不通则痛。

  (二)现代医学对胃溃疡病因病机的认识

  胃溃疡病因复杂,是各种因素相互作用的结果,迄今为止尚未完全清楚,主要有以下几个方面:
  1.遗传因素:胃溃疡具有家族易感性。消化性溃疡患者的一级亲属中的发病率明显高于对照人群,统计资料表明单卵双生儿换相同类型溃疡病者占50%。
  2.化学因素:如长期吸烟、饮酒,或服用阿司匹林等非甾体抗炎药,可刺激胃黏膜,导致溃疡的发生。
  3.生活因素:如饮食过饥或过饱、嗜食生冷或辛辣刺激食物,平素喜饮咖啡、浓茶等,均易引发溃疡病。
  4.精神因素:精神因素属于一种特殊的精神因素,胃溃疡患者大都存在精神情感障碍,以焦虑和抑郁较为多见,对其进行心理干预有助于病情好转。
  5.感染因素;已有大量的研究证实幽门螺旋杆菌是引起溃疡的重要病因,另外感染Hp的患者溃疡的危险性也会显著增加,根除Hp可有效促进溃疡的愈合降低复发率。胃蛋白酶原是与胃溃疡相关的重要指标,无幽门螺杆菌感染的胃溃疡患者及健康人员其胃蛋白酶原及胃肠动力状态相关指标均优于幽门螺杆菌感染的胃溃疡患者[12]。
  6.其他因素:本病发病率有显著的地理环境和季节性的差异。比如日本胃溃疡比十二指肠溃疡多见,而美国和英国则相反。冬春和秋冬之交是溃疡的好发季节[13]。
  对于胃溃疡发病机制[13-16],其认识的起点是1910年Schwartz提出的“无酸、无溃疡”,随后又出现了消化学说、天平学说、炎症学说、攻击因子和防御因子失衡学说、幽门螺杆菌感染学说。通常多认为攻击因子(胃酸、胃蛋白酶、乙醇、药物)和防御因子(黏液-重碳酸盐屏障、内源性前列腺素、黏膜血流、表皮生长因子)失衡是胃溃疡形成的主要机制,当黏膜损害因素大于防御因素时,易形成溃疡。

  二、传统医学治疗方法

  (一)分型而治

  目前中医界对本病的辩证分型尚且没有统一的观点,各各医家都有独到的看法。白光教授[17]从痈论治将本病分为五型,肝郁化火者以疏肝泄热、理气消痈为主,方选左金丸合化肝煎加减;食滞化火型以消食和胃、导滞除痈为法,取保和丸为主加减;痰湿热壅以黄连温胆汤为基础方加减以清热消痈、化湿燥痰;血瘀积热型选用失笑散合血府逐瘀汤,以活血化瘀、理气消痈;寒热错杂者用半夏泻心汤合柴胡桂枝干姜汤加减以清上温下、平调寒热。曹志群教授[18]将胃溃疡分为4型,其中脾胃虚寒型以温中健脾、益气活络为主,用黄芪桂枝五物汤加减;肝气犯胃证用柴胡疏肝散加减以治以疏肝理气、健脾和络;瘀血阻络证治以化瘀通络、理气和胃为法,以失笑散和丹参饮为代表方;湿热中阻型以清热化湿,理气和胃为治则,取清中汤加减。李勇等[19]将消化性胃溃疡分为4种证型,其中脾胃虚寒型选用黄芪建中汤加减以温和健脾、和胃止痛,肝郁气滞型以疏肝和胃、理气止痛为原则,方选柴胡疏肝散加减,肝胃湿热型以泄热、和胃、疏肝为主,选用化肝煎加减,气滞血瘀型则用失笑散合丹参饮加味以化瘀、理气、止痛。薛英等[20]将胃溃疡的中医辨证分型分为四型,肝胃不和行以疏肝解郁、力气止痛为主,方选柴胡疏肝散加减,脾虚湿盛型方选陈平汤加减以奏健脾化湿之效,瘀血阻络型治以化瘀通络、理气止痛,取丹参饮为基本方加减,胃阴亏耗型选用沙参麦冬汤加减治以养阴和胃、生津润燥。

  (二)专方治疗

  刘云芳等[21]用四君子汤加味治疗胃溃疡,与西药治疗对比,结果治疗组临床症状改善明显优于对照组,总有效率治疗组为95.2%,治疗胃溃疡临床疗效明显。张国峰[22]自创清热护胃汤,随症加减治疗胃溃疡42例,结果示:临床痊愈30例(占71.43%),显效6例(占14.29%),有效4例(占9.52%),无效2例(占4.76%),总有效率95.24%。叶少荣[23]自拟溃疡汤与雷贝拉唑对照治疗胃溃疡,观察结果治疗组有效率高于对照组,有效率为96.77%,并能明显改善胃痛、胃胀等症状,可见溃疡汤对胃溃疡的疗效优于雷贝拉唑肠溶片。张芷嫣等[24]用协定方云艾散治疗胃溃疡,并通过实验研究发现云艾散能抑制模型大鼠胃黏膜组织损伤,降低溃疡指数,提高溃疡抑制率,提高血清中EGF含量,抑制GAS表达,其效应与雷贝拉唑相当。

  (三)其他方法

  中医特色疗法对胃溃疡的治疗效果显著。邹伟教授[25]注重头针疗法,认为头为诸阳之会,百脉之宗,而百会穴则为各经脉气会聚之处,头针可以加强神经冲动,改善血液循环,并对大脑神经细胞兴奋性进行调节,使细胞活化激发,促进疾病的治疗。在临床上采用辨证论治的方法,对不同的证型,选取不同的穴位。寒邪客胃型,常取上脘,中脘以温中暖胃,散寒止痛。饮食伤胃型,取中脘、足三里、四缝穴以和胃导滞;或中脘、足三里、公孙以消食导滞、和胃止痛。肝气犯胃型,常取中脘、足三里、内关以行气和胃,畅中止痛;或中脘、足三里、太冲以疏肝理气,和胃止痛。脾胃虚弱型,常取足三里、中脘、神阙、关元以温阳益脾、暖胃止痛;或取脾俞、胃俞温脾健胃,与足三里、中脘暖胃散寒止痛,交替施治。杨宗保等[26]用采用核磁共振氢谱技术研究电针胃经穴对应激性胃溃疡大鼠胃黏膜组织代谢物谱的表达,实验研究结果发现,电针胃经穴可调节胃黏膜组织特异代谢物的表达,促进胃黏膜损伤的修复。刘琼等[27]经过研究结果显示,艾灸胃经穴治疗胃溃疡胃黏膜损伤的依据是其可以调节胃黏膜细胞多种相关信号蛋白质的磷酸化水平。赵耀东等[28]用温通针法治疗脾胃虚寒型胃溃疡,并通过临床观察30例患者,有效率为96.99%,其疗效明显优于对照组的常规针刺及口服中成药治疗。

  三、现代医学的治疗方法

  西医在临床上多用采用综合性治疗措施,在避免过度紧张与劳累、合理饮食的基础上,常应用抗酸剂、抑酸剂、黏膜保护剂和抗Hp感染药物等治疗胃溃疡[29]。
  1.抗酸剂:胃酸是引起溃疡的决定因素,口服抗酸剂能使胃酸降低,降低胃蛋白酶活性,缓解疼痛,其特点是起效快,但持续时间短,长期和大量应用可腹胀、食欲不振等副作用,多制成复方制剂,如胃舒平(含氢氧化铝、三硅酸镁)[30]等。
  2.抑酸剂:主要包括:(1)质子泵抑制剂:如奥美拉唑、雷贝拉唑等,可以阻断壁细胞分泌膜质子泵,明显减少任何刺激引起的酸分泌。(2)H2受体拮抗剂:西咪替丁、雷尼替丁等,可选择性竞争结合H2受体,使壁细胞胃酸分泌减少,具有副反应少、价格低等特点。这两类作用时间长,可以持久抑酸。
  3.胃黏膜保护剂:损伤的黏膜上皮、黏膜下组织结构可通过应用胃黏膜保护剂修复,提高溃疡愈合的速度,减低复发率,还可以免受有害物质,如消化液、药物等,对胃黏膜的侵袭,起保护作用。如枸橼酸铋钾[31]、硫糖铝[32]等处于酸性胃液环境中,在黏膜表面形成保护层,阻止胃酸等对胃黏膜的进一步损伤。
  4.抗Hp感染药物:根除幽门螺杆菌对降低胃溃疡的复发非常关键,目前临床上根治Hp感染主要用阿莫西林、庆大霉素、甲硝唑、克拉霉素等抗生素。[33]临床上常采用三联疗法或四连疗法根除Hp。
  近几年,研究利用微生态调节剂调节胃肠道菌群来治疗本病已经成为热点。越来越多的学者关注益生菌在胃溃疡中的应用。益生菌可以通过加快粘膜修复、抗炎及抗氧化作用、抑制幽门螺杆菌来加快胃溃疡的愈合。[34]此外,在体外实验中已经证实益生菌能够通过种种机制来加快胃溃疡的愈合。

  四、中西医结合治疗

  于长江[35]用安胃汤联合西药常规治疗,研究后发现在西药常规治疗的基础上加用安胃汤的患者中医证候治愈率为80.0%,明显高于较西药常规治疗的对照组,并且实验组溃疡复发率略低,可见安胃汤效果确切,值得推广应用。刘爱萍[36]用在常规三联用药的基础上用乌贝散加味治疗胃溃疡,研究结果示:观察组临床临床痊愈率为54.90%,总有效率为96.08%;对照组临床痊愈率为31.37%,总有效率为80.39%。陈刚等[37]用半夏泻心汤联合西药治疗难治性胃溃疡,研究发现半夏泻心汤在西药治疗的基础对患者的治疗效果起到巩固作用,并能快速改善患者症状、防止疾病的复发,同时可以修复损伤的黏膜组织,提高机体抵御能力。

  五、总结

  综上所述,中医药对于胃溃疡有着显着的疗效,并且治疗方法多样、毒副作用小,在各个方面均取得了一定的进展和创新。目前胃溃疡的临床观察中也存在各种各样的问题,我们应当进一步完善研究方法,增大样本含量,扩大研究范围,严格科研设计,严格选择病例等。中医药对于胃溃疡的治疗还有待进一步深入研究及发展,今后有必要进行严格科学的设计、大样本、多中心的临床研究,以提高本病的远期疗效,并不断运用现代的科学技术和手段加快中医药的研究发展。

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  致谢
  首先衷心的感谢我的导师刘维明教授,感谢导师三年来用丰富的临床经验、严谨的治学态度、高尚的医德激励着我。三年来我的每一份进步都凝聚着老师的心血与汗水,离不开老师辛勤的栽培和悉心的指导!我一定谨记老师的教诲,在今后的工作中不断奋进,做一名更合格的医生!
  感谢山东中医药大学及山东中医药大学附属济南市中医医院脾胃肝胆科的各位老师对我学习上的指导与帮助!感谢各位专家的批评与指导!

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