疏肝和胃方治疗胃溃疡

  提要
  目的:运用自拟方疏肝和胃方治疗胃溃疡(肝胃气滞型),观察该方治疗胃溃疡的临床疗效及安全性,并探讨其机理,评价自拟方疏肝和胃方用于治疗该病的有效性及可行性。
  方法:1.临床研究:收集胃溃疡(肝胃气滞型)患者60例,随机分为治疗组与对照组各30例。选择健胃愈疡片为对照药。治疗组服用疏肝和胃方。两组用药疗程均为8周,服药8周后,观察两组患者治疗前后的症状改变、胃镜下溃疡面愈合情况及Hp清除率,评分并记录,并对结果进行统计学分析。2.理论研究:结合关于胃溃疡的相关文献资料,探讨胃溃疡的发病原因及机制,论述自拟方的配伍情况及相关药理学研究及起效机制。
  结果:对两组的症状改善情况、胃镜下溃疡的愈合情况及HP清除率进行系统分析比较后,发现治疗组均明显优于对照组(P<0.01或P<0.05)。在改善胃溃疡的胃脘胀痛、两胁闷痛、嗳气、少食等症状及胃粘膜愈合等方面,治疗组优于对照组(P<0.01),且治疗组的HP清除率高于对照组。
  结论:疏肝和胃方对胃溃疡(肝胃气滞型)患者在中医证候积分改善、胃镜下溃疡面愈合情况等有明显改善,治疗胃溃疡有效。
  关键词:胃溃疡;肝胃气滞型;疏肝和胃方;临床研究
  引言
  胃溃疡(GU)是指粘膜损伤超过粘膜肌层的发生于贲门口至幽门口之间的慢性溃疡,中医学并没有胃溃疡这一病名,往往将其归入“胃脘痛”、“嘈杂”、“反酸”、“痞满”等范畴。关于胃溃疡的病因及发病机制,现代医学尚未完全阐明,目前本病的发生多认为与幽门螺杆菌(Hp)感染、胃酸、胃蛋白酶、服用非甾体类抗炎药、以及吸烟、遗传、应激、心理因素等有关。其发病机制是胃酸、胃蛋白酶等攻击因子的侵害作用与黏膜的防御保护能力失去平稳,而导致的胃酸对胃黏膜产生自我的消化,从而形成溃疡。大多数的研究资料显示胃溃疡可发生癌变的几率为1%-3%,严重影响人们的健康[1]。治疗方面,西医多采用口服药物治疗,常见的药物有PPI、H2RA、胃黏膜保护剂、抗菌药物等,单纯用西药其远期疗效不佳,效果往往不太理想。
  刘维明教授长期致力于脾胃病的中医药临床研究,在治疗胃溃疡方面积累了丰富的经验,对其病因病机有独到的认识和见解。导师认为当前的社会环境使人们生活压力急剧增大,导致情志不遂,肝气郁结,横逆犯胃,从而影响脾胃升降功能,致胃气阻滞,发为溃疡。本病病位在胃,与肝、脾关系密切,不能局限于胃病治胃,而应从整体出发,重视肝胃的关系。在中医学整体观念和辨证施治的指导下,导师总结出治疗肝胃气滞型胃溃疡的有效方剂——疏肝和胃方,该方既可以对溃疡本身进行治疗,又可以从根本出发标本,综合调理,取得显著临床疗效。中医中药在治疗该病时有明显的优势,既能明显改善患者复杂的症状,又能降低复发率,是临床上治疗胃溃疡的重要方法。
  本项研究是在导师的指导下以疏肝和胃方为研究对象,探讨其治疗胃溃疡的见效原因及诊治思路,对其各项临床疗效进行观察,并进行科学的分析,为中医药有效治疗胃溃疡提供了有效的证据。
  临床研究

  一、临床资料

  (一)西医诊断标准

  参照《中药新药临床研究指导原则》(2002年版)[2]中关于胃溃疡的诊断标准制定。
  1.长期反复发生的周期性、节律性的慢性上腹部疼痛,应用碱性药物可缓解。
  2.上腹部有局限性深在压痛。
  3.内窥镜检查可见到活动期溃疡(A1或A2期)。
  A1期:底覆厚白苔,可污秽,苔在某些部位可以超出溃疡周边,苔上可有出血点或凝血块附着,周围粘膜隆起成堤状,水脾、充血、糜烂,呈明显炎症表现。
  A2期:此期溃疡周边的炎症水肿明显减轻,白苔清洁,边界鲜明,边缘部分开始出现呈红色的再生上皮,开始出现皱襞集中的表现。

  (二)中医证侯诊断标准

  参照《中药新药临床研究指导原则》[2]制定。
  肝胃气滞证:
  1.主症:①胃脘胀痛,②两胁胀闷,③情志不遂,④喜太息,⑤嗳气。
  2.次症:①胸闷,②食少,③泛吐酸水,④舌苔薄白,⑤脉弦。
  3.证型确定:以上主症3项,或主症2项加次症2项,即可诊断。

  (三)Hp感染诊断标准

  参照《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》制定[3]。胃溃疡确诊患者行13C一尿素呼气试验(13C-UBT),结果阳性即可诊断为Hp现症感染。

  (四)病例选择标准

  1.纳入病例标准
  ⑴符合胃溃疡溃疡的诊断标准和中医肝胃气滞型诊断标准。
  ⑵1周内胃镜证实为胃溃疡活动期,且未服药治疗者,直径在3-20mm之间。
  ⑶年龄在18-65岁之间(包含18岁和65岁)。
  ⑷签定知情同意书,同意参与本调查,依从性好的患者。
  2.排除病例标准
  ⑴胃镜证实为穿凿性溃疡,胃底部溃疡,或者溃疡合并重度异型增生者。
  ⑵在试验前30天内发生并发症而进行手术者。
  ⑶有特殊原因的消化性遗荡,如胃秘素瘤、肝硬化等。
  ⑷妊娠和准备妊娠的妇女,哺乳期妇女。
  ⑸合并有严重的呼吸、心脑血管、消化、血液系统等原发疾病以及精神病、传染病患者。
  ⑹酗酒或有其他不宜做药物实验观察者。
  ⑺过敏体质或对多种药物过敏者。
  ⑻有其他并发症可影响疗效观察或对试验药物有禁忌的疾病。
  3.剔除、脱落标准
  ⑴患者依从性差,自行退出者。
  ⑵治疗过程中服用其他药物者。
  ⑶治疗过程中出现并发症、合并症及特殊生理变化情况者。

  二、一般资料

  (一)病例来源及分组

  选取病例均来源于2016年10月至2017年10月于山东中医药大学附属济南市中医医院脾胃病科门诊及住院病人,其临床表现、体征及胃镜检查均诊断为胃溃疡,符合病例总共60例,按随机对照原则为治疗组和对照组各30例。

  (二)一般资料比较

  比较两组患者在性别、年龄、病程分布、治疗前的主要症状积分及中医症状总积分、胃溃疡分布部位、胃溃疡面积、Hp感染情况有无可比性,经统计学分析均无显著性差异(P>0.05),两组具有可比性。
  1. 两组患者性别分布比较
  

  三、治疗方法

  治疗组:疏肝和胃方组成:柴胡10g,白芍20g,赤芍20g,吴茱萸3g,清半夏9g,浙贝10g,郁金10g,木香15g,香附10g,砂仁6g(后下),海螵蛸30g,川楝子10g,马勃10g,白及10g。将上述药物加水浸泡1小时,共煎2次,每次15-20分钟,两次药量混合约400毫升,分早晚两次饭前半小时温服。
  对照组:健胃愈疡片:【批准文号】国药准字:Z10910004;【生产厂家】九芝堂股份有限公司;口服,4片/次,3次/日,早、中、晚饭前服用。
  两组均以4周为1个疗程,连续治疗2个疗程,共8周。两组患者服药期间均停服所有其他治疗胃肠道疾病的药物,同时嘱咐患者清淡饮食,禁食油腻、酸甜辣生冷之品,忌饮浓茶、咖啡,戒烟、酒,适当运动,保持良好情绪。

  四、观察指标与观察方法

  (一)安全性指标

  1.一般体格检查:包括身高、体重、营养、血压、心率、呼吸等,治疗前、治疗后,各检查1次。
  2.血、尿、便常规,治疗前后各1次。
  3.心、肝、肾功能检查,治疗前后各1次。
  4.可能出现的不良反应及其相关检测指标。

  (二)疗效性指标

  1.中医症候学观察:参照《中药新药临床研究指导原则》[2]进行症候疗效评分:所有症状都分为无、轻、中、重四级。主症给0、2、4、6分,次症给0、1、2、3分。舌脉不计分。
 
  2.观察胃镜下溃疡面积变化。
  3.HP清除率:治疗前和治疗结束时行碳13呼气实验检查,治疗前阳性者治疗后检查显示为阴性视为根除。清除率=(治疗前阳性者-治疗后阳性者)÷治疗前阳性者。

  (三)观察方法

  1.观察两组患者在治疗前后主要临床症状、体征有无改变,并对两组治疗前后变化分别记录一次;
  2.胃镜检查结果在治疗前后各记录一次,胃镜为电子胃镜(型号:OlymPusGIF-XQ260),在本科室专业胃镜医师的协助下,观察两组患者胃镜下胃溃疡的愈合情况,并取粘膜组织进行病理检查。
  3.安全性指标
  两组患者治疗前、后分别观察并记录一次。根据每组治疗前后临床症状、体征、胃镜下情况进行临床疗效判定、中医证候疗效判定及胃镜疗效、中医证候近期疗效及安全性。

  五、临床症状疗效评定标准

  (一)中医证候疗效评定标准

  参照《中药新药临床研究指导原则》(2002年版)[2]制定。
  ⑴临床痊愈:症状、体征消失或基本消失,症候积分减少≥95%。
  ⑵显效:症状、体征明显改善,症候积分减少≥70%。
  ⑶有效:症状、体征均有好转,症候积分减少≥30%。
  ⑷无效:症状、体征均无明显改善,甚或加重,症候积分减少不足30%。
  注:计算公式(尼莫地平法)为:[(治疗前积分-治疗后积分)÷治疗前积分]×100%

  (二)胃镜疗效评定标准

  参照《中药新药临床研究指导原则》(2002年版)[2]制定。
  ⑴临床痊愈:溃疡及周围炎症全部消失。
  ⑵显效:溃疡消失,仍有炎症。
  ⑶有效:溃疡面积缩小50%以上。
  ⑷无效:溃疡面积缩小不及50%。

  (三)HP清除率

  六.统计学方法

  统计分析一律采用SPSS21.0统计分析软件,计量资料符合正态分布采用±s(均值±标准差)表示,两相关样本采用配对样本t检验,两独立样本采用独立样本t检验。对于不符合正态分布的计量资料均采用M(P1,P3)[中值(四分之一位数,四分之三位数)]表示,采用非参数检验的方法,两相关样本采用Wilcoxon秩和检验、两独立样本用Mann-Whitney检验,等级资料采用Wilcoxon秩和检验。计数资料采用X2检验。统计检验取双侧检验,P<0.05表明差异具有统计学意义,P<0.01表明差异具有显著统计学意义,P>0.05表示没有统计学意义。

  七.结果分析

  (一)中医症候疗效比较

 
  1.中医症候临床疗效比较
 

  (二)两组治疗前后胃镜疗效情况比较

  1.胃镜下临床疗效比较

  八、不良反应

  两组治疗前后血、尿、大便常规及肝、肾功能检查均无异常。服药期间两组患者都没出现毒副作用、不良反应等。
  讨论

  一、现代医学对胃溃疡的认识

  胃溃疡(GU)是一种常见的上消化道疾病,是由于胃酸或者胃蛋白酶的消化作用而发生在贲门口到幽门口之间的粘膜缺损超过粘膜肌层的溃疡,多发生在胃角和胃小弯处,临床上多表现为中上腹部钝痛,呈节律性,多发生在约餐后半小时,也有少部分患者表现为无痛性溃疡,严重者可出现出血、胃穿孔、幽门梗阻、癌变等。

  (一)病因及发病机制

  胃黏膜经常接触高浓度胃酸,或遭受乙醇、药物、胃蛋白酶、微生物等有害物质的侵袭,可导致胃黏膜的修复和防御机制破坏。侵袭因素增强,或者防御和修护机制减弱,都可以导致该病的发生[4]。研究发现,胃蛋白酶的前体是由泌酸腺的主细胞合成PG,可在胃酸或已有活性的胃蛋白酶环境中,而形成具有活性的胃蛋白酶,胃溃疡诊断和疗效观察可将其分泌水平的高低作为的重要指标[5]。胃酸、胃蛋白酶通过对消化道粘膜产生自身消化作用导致溃疡的产生,胃蛋白酶的活性受到胃酸的限制,可见胃酸的存在是溃疡发生的决定性因素。然而GU排酸量多正常或低于正常,可见胃酸和胃蛋白酶不是胃溃疡的主要致病因素。现已有大量的研究证明幽门螺杆菌是引起胃溃疡的主要因素,幽门螺杆菌可诱发局部炎症和免疫反应,破坏局部粘膜的修护和防御机制,增加胃泌素和胃酸的分泌,两者协同作用,可以导致粘膜损害,溃疡形成。另外,临床研究也发现非甾体抗炎药可诱发溃疡的发生,抑制溃疡的愈合,增加复发率。此外,吸烟、遗传、应激、心理因素等也可以引起溃疡的发生。例如:吸烟可以增加胃酸、胃蛋白酶的分泌;长期的焦虑、紧张可通过迷走神经机制影响胃十二指肠的分泌、运动和粘膜血流的调控。

  (二)治疗现状

  西医在治疗本病是一本采取综合性的治疗措施。
  1.一般治疗患者应避免劳累、情绪的紧张,严重者可卧床休息。规律进食,戒烟酒,避免咖啡、浓茶、辛辣刺激食物等。可以适当应用缓解焦虑、紧张情绪的药物,同时要慎用可引起溃疡发生的药物。
  2.药物治疗
  (1)根除幽门螺杆菌:目前还没有发现仅单独使用一种药物就能够有效的根除HP,临床上一般使用三联疗法(一种PPI或一种胶体铋剂+两种抗生素)或者四连疗法(一种PPI=+一种胶体铋剂+两种抗生素)。刘东军[6]探求三联用药的临床价值时发现在对照组奥美拉唑联合阿莫西林治疗的基础上加用克拉霉素,发现观察组有效95.00%高于对照组78.33%。
  (2)中和胃酸,抑制胃酸分泌
  抗酸药是一类弱碱性药物,口服后可以迅速中和胃酸,降低胃酸和胃蛋白酶活性,达到减轻疼痛,愈合溃疡的目的。抑制胃酸分泌的药物目前主要有PPI和H2RA两大类。H2RA可竞争性拮抗H2受体,能明显抑制各种因素引起的夜间胃酸分泌。H+-K+-ATP酶是调节胃酸分泌的关键酶,PPI可作用于H+-K+-ATP酶使壁细胞内的H+不能向胃腔转移,从而抑制胃酸的分泌[7]。
  (3)保护胃黏膜
  胃黏膜保护剂硫糖铝、枸橼酸铋钾等可附着于溃疡面,阻止胃酸、胃蛋白酶对溃疡的侵蚀。沈飞等[8]研究铝碳酸镁对实验性胃溃疡大鼠疗效及作用机制,发现铝碳酸镁能明显提高溃疡再生黏膜组织和功能的成熟度,提高溃疡愈合质量,其机制可能为中和胃酸,增强黏液-HCO3-屏障,上调EGF、PGE2表达。
  3手术治疗
  对于有大出血、穿孔、梗阻、疑有癌变、难治性溃疡等,可选择手术治疗。在手术治疗胃溃疡患者的过程中,术前应注意做好准备工作,术中严格遵循操作,术后应行抗感染治疗并做好监护工作,积极预防伤口感染和狭窄等并发症的发生[9]。

  二、传统中医对胃溃疡的认识

  (一)胃溃疡病名

  在中医古籍文献中没有胃溃疡这样的病名记载,但根据其临床特征将其归入传统医学“胃脘痛”、“痞证”、“嘈杂”、“吐酸”等病的范畴。胃脘痛这一病名首见于《内经》[10],《灵枢•经脉》:“脾足太阴之脉……是动则病舌本强,食则呕,胃脘痛……。”晋代•王叔和在其著作《脉经》中继续沿用了张仲景“心下”的定位,提出“胃中痛”的概念,但胃脘痛仍旧与心痛混称,没有明确的区分。《诸病源候论》载:“足太阴为脾之经,与胃合。足阳明为胃之经,气虚逆乘心而痛。其状腹胀,归于心而痛甚,谓之胃心痛也。”隋唐时期“胃脘痛”仍称为“心痛”、“胃心痛”、“心腹痛”,但在病机、病位、治疗上开始与心痛相区别。孙思邈在《备急千金要方》统称“诸心痛”,“心痛”主要指“胃脘痛”。王焘《外台秘要》中“胃脘痛”仍称之为“心痛”。金元时期,胃脘痛首次被作为病证名提出。张元素在《医学启源•主治心法》随证治病用药中首载“胃脘痛”病证名。李东垣在《兰室秘藏》中首次将胃脘痛作为一种独立病证,并明确的指出胃脘痛的病位在脾胃。明清时期胃脘痛的辨证体系渐趋完善,胃脘痛病名正式确立。《医学正传•胃脘痛》云:“《内经》曰:木郁之发,民病胃脘当心而痛,……古方名为脾疼者是也,胃之上口为贲门,贲门与心相连,故《经》所谓胃脘当心而痛,今俗呼为心痛者,未达此意尔。古方九种心痛……,详其所由,皆在胃脘,而实不在心也。”阐述了造成前代医家混称胃痛与心痛的原因。至此,明清医家对于胃脘痛的病名和病位的认识趋于完善和一致。

  (二)胃溃疡的病因病机

  外感六淫、饮食劳倦、情志失调、先天禀赋不足等,均是导致胃脘痛发生的重要因素。《内经》认为风、寒、湿、热诸邪单独或相兼犯胃,皆可导致胃脘痛发作。如:《素问•举痛论》云:“寒气客于肠胃间……故痛而呕。”《金匮要略•腹胀寒疝宿食病》云:“脉数而滑者实也,此有宿食,下之愈……宿食在上脘当吐之。”普济方》页指出:“内伤饮食及劳役,必口失五味,必腹中不利。”可见饮食不节是导致胃脘痛的诱因。《素问•举痛论》中记载:“思伤脾,则气结矣;愁忧者,气闭塞而不行;怒伤肝,怒则气逆,故气上矣。”可见忧愁伤脾,脾胃气机不畅致胃脘痛,怒伤肝,肝失疏泄,横逆犯胃亦可导致胃脘痛。可见情志不畅亦可导致胃脘痛的发生。本病的基本病机是气机不畅、不通而痛,与胃、肝、脾关系最为密切。金元时期刘完素认为“气结不散,阳气不得下通、气逆上攻”是胃脘痛的基本病机,可兼有外邪、郁热、痰饮、食积、血瘀等。《济阳纲目》记载:“更原厥初致病之由,多因纵恣口腹,喜好辛酸,恣饮热酒煎煿,复食寒凉生冷,朝伤暮损,日积月深,自郁成积,自积成痰,痰火煎熬,血亦妄行,痰血相杂,妨碍升降,故胃脘疼痛,吞酸嗳气,嘈杂恶心,皆膈噎反胃之渐也。”可见饮食不节,嗜食辛辣,有时生冷之品,均可损伤脾胃,脾失健运,胃失和降,易生痰湿,痰亦可化热化火,亦可迫血妄行,痰血相互搏结,导致胃脘痛的发生。明代秦景明在《症因脉治》言:“遇夜痛甚,逢冷即痛,按之有形,或饮食入胃,从半边而下,此瘀血痛也。”清代林佩琴《类证治裁》中有载:“伤力脘痛,必瘀血停留。”指出瘀血阻滞,脉络不通,导致胃痛。

  三、理论依据

  (一)肝与脾胃的关系

  肝为风木之脏,主疏泄而藏血,其气升发,喜条达而恶抑郁。《素问•灵兰秘典论》:“肝者,将军之官,谋虑出焉。”其中谋虑指出了肝与情志活动关系密切。肝主疏泄是指肝气具有疏通、畅达全身气机的作用,表现为促进津液精血的输布、脾胃之气的升降、胆汁的分泌排泄、气血运行及情志的舒畅。肝以血为体,气为用,体阴而用阳,集阴阳气血于一身,为气机升降发始之根。脾胃同居中焦,《素问•灵兰秘典论》:“脾胃者,仓廪之官,五味出焉。”胃主受纳,腐熟水谷;脾主运化水谷精微,营养五脏六腑,四肢百骸。胃主通降浊阴,脾主升举清阳,胃气通降与脾气升举相互为用,二者同为后天之本,受纳运化、气机升降正常,则后天水谷精微源源不绝。肝与脾胃的关系是肝主疏泄对脾胃受纳运化及脾主升清、胃主通降的影响。脾气以升为健,胃气以降为和。脾之运化,胃之受纳,体现于脾胃之气的升降相因,平衡协调,这与肝气之疏泄功能关系密切,肝木疏主,助其运化,木主相关,二者共系人体气机。

  (二)导师观点

  现代社会竞争异常激烈,生活压为大,情志过劳,易致肝气郁滞,肝胃失和,发为溃疡病。不良的情绪可以诱发和加重胃溃疡,精神紧张、抑郁、焦虑等负面情绪和精神因素都可以导致气机不畅,中医在调畅气机、改善情绪、和胃止痛方面都有着独特疗效。刘维明教授在长期临床治疗中,认为胃溃疡的病位虽然在胃,但与肝脾密切相关。叶天士在《临证指南医案》指出:“肝为起病之源,胃为传病之所”。肝脾同属中焦,位置较近,肝主疏泄,可调畅一身之气机,脾主升清,胃主降浊,为人体气机升降的枢纽,两者相辅相成,则气机升降有序。《血证论•脏腑病机论》记载:“木之性主于疏泄,食气入胃,全赖肝木之气以疏泄之,水谷乃化。”肝气疏泄太过,肝木过旺,气机横逆,可致脾胃升降失常,可见治疗该病时不能局限于胃,应综合考虑。
  脾主运化,胃主受纳,脾胃是气血生化之源,肝藏血,主疏泄,具有促进精血津液的运行、调畅脾胃之气、促进胆汁分泌排泄以及舒畅情志的作用,有助于脾胃的运化。饮食被胃受纳、腐熟,脾运化食物、水液,共司饮食水谷的消化、吸收及输布。肝主疏泄,若疏泄有度,则有助于脾运胃和,气机顺达。若肝气失疏,则脾胃百病从生。而脾胃的状态又可进一步影响肝疏泄的机能。故肝气之条畅之于脾胃来说尤为重要,故导师在治疗肝胃气滞之证时,多以疏肝行气为主,从肝论治。故组方时,从根本病机出发,以调畅肝之气机为主,选用柴胡、香附、郁金、木香等以行气,肝气得舒,同时白芍可柔肝止痛,川楝子既可行气,又可止痛,由此治肝以安胃。
  另外,临床上常见的肝胃气滞的原因,大致分为两种:一种是诸如饮食不节,过饱过饥等胃本身引起的;另一种是由于情志失调,忧思恼怒,肝气犯胃影响了胃气的通降。气滞型的胃痛其关键虽然在气,然与血密切相关。《临证指南医案•胃脘痛》中言:“胃痛喜得暖食,肠中泄气则安,数年痛必入络,治在血中之气。”可见初病在气,久病在血。“气为血之帅”,气的功能失常,必然会影响血。所以在临床上,导师不忘气血同治。导师常采采用调气和血的方法,通过调理气机达到和血的目的。本方选用川芎既行气又行血,又用不寒不热,不燥不腻之香附,既可理气,又能疏肝解郁,同时配伍郁金,一味善入肝经气分,一味善入肝经血分,体现了气血同治之理。“气行血亦行”,肝胃之气通畅,气运行功能恢复正常,那么血行必可畅通无阻。
  最后,本方在此基础上又标本兼治,不忘针对溃疡本身治疗,加用白及、马勃、海螵蛸、浙贝母以收敛、止血、生肌。

  四、疏肝和胃方分析

  (一)基本药物组成

  疏肝和胃方是由柴胡疏肝散化裁而来,柴胡疏肝散来源于《景岳全书》,主要组成为:柴胡、陈皮、川芎、香附、枳壳、芍药、甘草,功效疏肝理气,活血止痛。根据此方方义结合临床,老师根据多年用药经验加减而成,组成:柴胡10g,白芍20g,赤芍20g,吴茱萸3g,清半夏9g,浙贝母10g,郁金10g,木香15g,香附10g,砂仁6g(后下),海螵蛸30g,川楝子10g,马勃10g,白及10g。

  (二)药物分析

  药物 性味、归经及基本功效
  柴胡 性味:苦、辛、微寒。归经:肝、胆经。功效:解表退热,疏肝解郁,升举阳气。可用于治疗肝失疏泄、气机瘀阻所致的胸胁或少腹胀痛、情志抑郁等。《神农本草经》记载:“柴胡,味苦平。主心腹,去肠胃中结气,饮食积聚,寒热邪气,推陈致新。久服,轻身明目益精。”
  赤白芍 白芍性寒凉,具有养血敛阴,柔肝止痛,平抑肝阳,主治肝脾不和,胸胁脘腹疼痛等。赤芍苦,微寒,归肝经,可清热凉血,散瘀止痛,该药苦寒入肝经血分,善清泄干火,又有活血散瘀止痛之功,主治肝郁血滞之协痛,目赤肿痛,温毒发斑等。
  香附 香附性平,味辛、微苦、微甘,归肝、脾、三焦经,主要有疏肝解郁,理气宽中,调经止痛之功效。常用于治疗肝郁气滞,胸胁胀痛,疝气疼痛,乳房胀痛,脾胃气滞,脘腹痞闷,胀满疼痛,月经不调,经闭痛经等证。《滇南本草》中记载,“调血中之气也……开郁气而调诸气……气血调而阴阳固守,忧郁开而疾病不生,开郁调气要药,女人之至宝也。”
  郁金 郁金辛、苦,寒,归肝、丹、心经,有活血止痛,行气解郁,清心凉血,利胆退黄之功,主治本品能行、能散,既能活血,又能行气,故可致气血瘀滞之痛症。《本草备要》言郁金:“行气,解郁,泄血,破瘀。凉心热,散肝郁。”
  木香 木香辛、苦,温,归脾、胃、大肠、胆、三焦经,可行气止痛,健脾消食。主治脾胃气滞证,泻痢里急后重,腹痛胁痛,黄疸,胸痹等。《草本求真》:“木香,下气宽中,为三焦气分要药。然三焦则又以中为要……中宽则上下皆通,是以号为三焦宣滞要剂。”
  浙贝 浙贝母性寒,味苦,入肺、心经。浙贝母具有清热化痰,散结解毒的功效,主治风热、痰热咳嗽、肺痈、瘰疬,疮疡,乳痈等。贝母首载于我国秦汉时期《神农本草经》:“气味辛、平,无毒,主伤寒烦热,淋沥邪气,疝症,喉痹,乳难。”《本草纲目》:“贝母,开郁,下气,化痰止咳。”
  清半夏 半夏辛,温,有毒,归脾、胃、肺经,功效为燥湿化痰、降逆止呕、消痞散结。该药辛开散结,味苦降逆和胃,善治呕吐,心下痞,结胸等。《主治秘要》云:“燥胃湿,化痰,益脾胃气,消肿散结,除胸中痰涎。”
  吴茱萸 吴茱萸辛、苦,热。有小毒。归肝、脾、胃、肾经。功效:散寒止痛,降逆止呕,助阳止泻。主治肝寒气滞诸痛证,胃寒呕吐,虚寒泄泻等。《汤液本草》述:“气热,味辛、苦,气味俱厚,阳中阴也。辛温大热,有小毒”。
  砂仁 砂仁辛,温。归脾、胃、肾。具有行气化湿、温中、安胎等功效。《本草纲目》亦云:砂仁“香而能窜,和合五脏冲和之气,如天地以土为冲和之气。故补肾药用同地黄丸蒸,取其达下之者也。”《药性论》中谓:“主冷气腹痛,止休息气痢,劳损,消化水谷,温暖脾胃。”
  海螵蛸 性咸、涩、温,归脾、肾经,有涩精止带、收敛止血、制酸止痛、收湿敛疮等功效。主治胃酸呕吐,崩漏,溃疡不敛,遗精等。《本草品汇精要》:“止精滑,去目翳。”
  川楝子 药性:苦,寒。有小毒。归肝、胃、小肠、膀胱经。功效:行气止痛,杀虫。治疗肝郁气滞或肝郁化火之脘腹诸痛。《本草纲目》:“导小肠膀胱之热,因引心胞相火下行,故心腹痛及疝气为要药。”
  白及 性:苦、甘、涩,寒。归肺、胃、肝经。功效:收敛止血,消肿生肌。为收敛止血之要药,多用于肺胃出血之证,《本草汇言》:“白及,敛气、渗淡、止血、消痈之药也。……痈肿可消,溃破可托,死肌可去脓血可节,有托旧生新之妙用也。”
  马勃 药性:辛,平。归肺经。功效:清热解毒,利咽,止血。主治:咽喉肿痛,咳嗽失音,吐血衄血,外伤出血等。《名医别录》:“主恶疮,马疥。”《本草纲目》:“清肺,散血热,解毒。”

  (三)方义分析

  柴胡可“行肝经逆结之气”,可条达肝气而疏肝解郁,故为君。
  白芍味酸收敛肝阴以养血,可柔肝而止痛。赤芍苦寒入肝经血分,有活血散瘀止痛之功。另外,柴胡配白芍,使肝气条达,肝血得充,又使柴胡升散而无耗伤阴血之弊,而柴胡入肝经,轻清升散,芍药入肝则养血和营,二者一散一收,使疏散得度。香附主入肝经之气分,芳香辛行,善散肝气郁结,味苦疏泄,以平肝气之横逆;郁金味辛能行能散,味苦能降泄,可入肝经血分能凉血止血,既可活血,又可行气;木香辛行苦泄温通,气香醒脾,既能通脾胃之气滞又能疏肝利胆。香附配郁金,既如气分,有入血分,气血同治。三味药合用可增强行气之功,以增强柴疏肝解郁之力,共为臣药。
  浙贝母苦泄,散结消痈,清解热毒;半夏辛开散结,苦降和胃;吴茱萸辛开苦泄,性热祛寒,主入肝经,可疏散肝气之瘀滞,降逆止呕,又可止痛;砂仁为醒脾调胃要药,气味芬芳,辛能散,温可通,行气温中之效明显;海螵蛸味咸而涩,能收敛止血、敛疮,又能制酸止痛;川楝子苦寒降泄,能清肝火、泄郁热、行气止痛,与吴茱萸合用,增强止痛之功;白及质粘味涩,可治疗体内出血证,又能敛疮生肌马勃味辛质轻,可止血敛疮,白及和马勃合用增强敛疮止血生肌之功。
  诸药合用,共奏疏肝理气,和胃止痛,止血生肌之功。

  (四)现代药理研究

  药物 药理作用
  柴胡 柴胡根部的主要生物活性成分为柴胡皂苷、挥发油和多糖类物质[11]。研究表明柴胡具有解除肝气瘀滞、疏导气机、镇痛消炎、抗癌、抗肝脏纤维化的功效,柴胡的有效成分柴胡皂苷有降低胃蛋白酶活性、抑制胃液分泌和缩小溃疡面积的作用[12]。宋春红等[13]研究发现柴胡提取物可以有效地抑制5-HT的唯一配体门控离子通道受体5-HT3R,通过控制Ca2+含量的变化来改善抑郁症状的状。
  赤白芍 现代研究表明,赤芍和白芍含有单萜类物质,包括芍药苷、芍药内酯苷、羟基芍药苷、苯甲酰芍药苷、苯甲酰羟基芍药苷等。具有提高免疫力、抗抑郁,抗炎,保肝,镇痛解痉等作用[14]。
  香附 香附主要成分为挥发油类,挥发油类化合物也是香附的主要药理活性[15]。香附具可阻止痛信号的传导,使痛觉信号无法在痛觉神经内传导,从而具有镇痛的作用[16]。香附还可以促进胃排空、推进小肠的运动,可见对促进胃肠动力有一定作用[17]。另外,香附还有抗抑郁、提高免疫力、抗氧化等作用[18]。
  郁金 郁金中主要含有姜黄素类和挥发油类等物质,可以减少炎症因子,具有抗炎的作用。此外还具有抗抑郁、利胆、改善血液循环、抗肿瘤、抗氧化等作用[19]。
  木香 木香的药用部位为其干燥根,主要含挥发油,油中含香叶烯(myrcene)、对伞花烃、芳樟醇(linalool)等。临床研究表明,其具有调节胃肠动力、保护胃黏膜、抗炎、抗腹泻、抗菌等作用[20]。
  浙贝母 浙贝母含有浙贝母碱,去氢浙贝母碱,浙贝宁、浙贝酮,浙贝醇等。本品含多种生物碱,具有抗溃疡的作用,此外还具有镇咳、祛痰、平喘、抗菌等作用[21]。
  清半夏 半夏水煎醇沉液能减少胃液分泌,降低胃液游离酸度和总酸度,抑制胃蛋白酶活性,保护胃黏膜,促进胃黏膜的修复,具有抗大鼠幽门结扎性溃疡、消炎痛性溃疡及应激性溃疡的作用[22]。此外还具有镇吐、催吐、促进胆汁分泌等作用[23]。
  吴茱萸 现代研究表明吴茱萸化学成分种类繁多,包括生物碱类、苦味素类、挥发油、香豆精、甾体、木脂素及多糖等活性成分[24-25]。现代药理学研究表明吴茱萸具有抗炎、镇痛、抗菌等的药理作用[26]。研究表明吴茱萸可以通过抗幽门螺旋杆菌、抗炎等药理作用抗胃溃疡[27]。
  砂仁 砂仁的主要成份为乙酸龙脑酯、乙酸龙脑酯挥发性成分,次要成分为黄酮类、多糖、无机物等非挥发性成分。具有抗溃疡、促进胃排空、促进胃肠蠕动、抗炎、镇痛等作用[28]。
  海螵蛸 海螵蛸的主要成分有碳酸钙、壳角质、粘液质,尚含有多种微量元素。其含有的碳酸钙能中和胃酸,改变胃内pH值,降低胃蛋白酶活性,促进溃疡面的愈合,壳角质与有机物和胃酸作用,可在溃疡面上形成保护膜,使出血凝固[29]。
  川楝子 川楝子中主要成分是三萜类、挥发油、黄酮类、脂肪酸、酚酸类和多糖等化合物。具有抗菌、消炎、镇痛等作用[30]。最近对白芍配伍川楝子减毒的代谢组学研究结果也表明:白芍能减轻川楝子所致肝肾毒性[31]。
  白及 白及胶可促使末梢血管内的红细胞凝集形成血栓从而进行局部止血,显著缩短凝血时间,用于治疗体外出血症[32]。研究证实白及还有保护胃粘膜、抗菌、抗肿瘤等作用。
  马勃 马勃含有甾醇类,三萜类,氮氨基酸或盐的化合物及一些蛋白质、多肽、多糖、微量元素等成分。具有抗炎、止血、抑菌等作用[33]。

  (五)作用机制

  根据现代药理研究可见来看,疏肝和胃方中柴胡、海螵蛸可降低胃酸分泌,降低胃蛋白酶活性;砂仁、木香、香附可促进胃肠动力;柴胡、香附、芍药还可以抗抑郁;海螵蛸、清半夏、白及等可抗溃疡、促进溃疡的愈合;马勃、白及可以止血;吴茱萸、川楝子、芍药、茯苓等可以抗炎、镇痛;吴茱萸、白及、马勃等还可以抗菌。综上可见,疏肝和胃方具有降低胃酸分泌,降低胃蛋白酶活性,促进溃疡愈合,促进胃肠动力、抗抑郁、抗炎、抗菌等的功能,可在临床中取得理想的应用效果。
  结语
  胃溃疡是临床上常见的消化系疾病,是指在多种有害因素的作用下,胃黏膜发生一种深达黏膜肌层的的炎症与坏死性病变。随着社会的发生,人们在激烈的竞争下压力越来越大,情绪不畅、饮食及作息不规律等,极易造成全身气机运行失常。导师从根本出发,不局限于胃病治胃,以调畅肝之气机为主,自拟疏肝和胃方,在临床上效果明显。
  本课题主要研究探讨疏肝和胃方治疗肝胃气滞型胃溃疡的临床疗效。通过研究证实:在中医症候积分疗效评价、胃镜下胃溃疡愈合疗效评价、HP清除率评价中的治疗组效果明显优于对照组,提示疏肝和胃方有改善临床症状、促进胃黏膜愈合的疗效,并具有一定的根除HP的疗效。
  由于时间、经费等客观条件的限制,本研究存在诸多不足,比如观察病例数少、观察时间短、远期疗效缺乏观察、中医理论认识不足、可能存在片面的理解,下一步可扩大样本量并延长随访时间,通过动物实验进一步深入研究其机理,争取从理论和临床两方面完善此次研究。
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